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あなたの肝臓をもっと健康に!

はやさかクリニックでのB型肝炎の患者さんの治療方針は、

  1. 肝硬変(と合併症)にならないように
  2. 肝臓癌にならないように

です。

日本肝臓学会のB型肝炎治療ガイドラインに沿った診療方針です。

病状と年齢に応じて治療としては

  1. 抗ウイルス薬服用 (ゼフィックス、ヘプセラ、バラクルード、テノゼット)
  2. ペグインターフェロン注射 (ペガシス、ペグイントロン)
  3. 肝庇護薬服用 (ウルソ)

をお勧めしています。

また、すべての患者さんに肝臓癌の発生監視のために、定期的な血液尿検査と腹部超音波検査・腹部CT/MR検査などの画像検査を受けていただくように勧めております。

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B型肝炎治療の薬は、

  1. 飲み薬:核酸アナログ
  2. 注射薬:インターフェロン

に分けられます。

核酸アナログで現在、日本で使われている薬は、ラミブジン(ゼフィックス)とアデフォビル(ヘプセラ)とエンテカビル(バラクルード)の3種類があります。海外では他にも数種類が使われていますが、中でも重要な薬がテノフォビルです。 臨床試験が日本国内でも進み、もうすぐ、日本でも使えるようになるそうです。 3月1日発表の熊田先生のガイドライン説明でも名前が出てきています。

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テノフォビルはエンテカビルと同程度のB型肝炎ウイルス抑制効果があるデータが発表されておりますが、今回、HBe抗原陽性でHBVDNAの多い患者さんでは、テノフォビルの方がエンテカビルよりもウイルス抑制が早く確実であるという報告が、

2014 Mar;39(6):629-37. doi: 10.1111/apt.12629. Epub 2014 Jan 27.

に出ておりました。

PubMedで抄録が読めます。

抄録

背景:テノフォビルとエンテカビルの2剤はB型慢性肝炎治療の第1選択薬となっているが、直接的な効果比較の研究は少ない。

目的:血清HBVDNA量が多い(6logIU/mL以上と定義)B型慢性肝炎患者さんで始めて核酸アナログ治療受ける場合のテノフォビルとエンテカビルの効果を比較

方法:2009年から2012年の間にカルフォルニア北部の肝臓消化器科クリニックを受診した成人B型慢性肝炎患者さんに関するレトロスペクティブな多施設コホート研究を実施した。

結果:テンフォビル群59名、エンテカビル群216名による検討。治療前の両群の特徴に差はなかった。HBe抗原陰性患者群ではHBV要請についてエンテカビル群とテノフォビル群の間に差は認められなかった。(P=0.72)対象的にHBe抗原陽性患者さんの群では、テノフォビル治療群がエンテカビル治療群よりも有意に早くHBV抑制を達成した。(P<0.0001)カプランマイヤー法では、HBVの完全な抑制率は6か月後で18%対11%、12か月後で51%対28%、18か月後では72%対39%であった。 Coxハザードモデル多変量解析方ではテノフォビル治療群はエンテカビル治療群に対してHBe抗原陽性患者群に限り優位にHBウイルスを抑制した。(HR = 2.59; 95% CI 1.58-4.22; P < 0.001).

結論:テノフォビルはHBe抗原陽性で血清HBVDNA(6logIU/mL以上)が多い患者さんの治療においてエンテカビルに比べて優位にウイルスの完全抑制達成に効果的である。

エンテカビル治療、ラミブジン治

1.作用

エンテカビル、ラミブジンは抗ウイルス作用を持つ飲み薬(経口薬)で、ウイルス遺伝子であるDNA(デオキシリボ核酸)の材料となる物質に似た構造を持っているため「核酸アナログ」と呼ばれています。
 B型肝炎ウイルス(HBV)のDNA合成を阻害する作用があるため、ウイルスの増殖を抑制します。セロコンバージョンが起こる割合はインターフェロンと比べ高いわけではありませんが、ウイルス量を減らす作用が強く、また、副作用もインターフェロン療法と比較して少ないとされています。

2.副作用・注意事項

副作用として比較的多いのは、頭痛倦怠感です。

 その他は少ないとされていますが、副作用によっては治療を中止しなければならないものもあるため、体に異常を感じた場合はすぐに医師に相談しましょう。

 また、治療中止後に肝機能が悪化する事例があるため、自分の判断で薬をやめたりせず、治療終了後もしばらくの間は定期的に検査を受ける必要があります。

 ラミブジン治療を長期間行うと、ラミブジンの効かないウイルス(ラミブジン耐性株)が高頻度(1年で約20%)に出現し、改善していた肝機能値が再び悪化することがあります。

 その場合は、ラミブジン治療を続けながらアデホビル治療の追加を開始するか、あるいはエンテカビル治療への変更が検討されます。アデホビルもウイルスの増殖を抑制する抗ウイルス作用のある経口薬です。

 一方、エンテカビルのウイルスが増えるのを抑える作用(抗ウイルス作用)は高く、ラミブジンを1とすると、約1,500という研究結果が得られています。
また、エンテカビルの効かないウイルス(エンテカビル耐性株)の出現も、ラミブジンよりも低いとされています。また、ラミブジン耐性株に対しても効果があります。

 エンテカビル、ラミブジンとも胎児への影響が懸念されているため、治療中は男女とも避妊をする必要があります。

具体的な治療方針は毎年、厚生労働省から発表される、「治療ガイドライン」を参考に進めていきます。このサイトでは毎年、最新ガイドラインを別のページに紹介しておりますので、参考にしてください。ここでは、原則を書かせていただきます。

1.B型慢性肝炎、35歳未満の場合

自然経過でセロコンバージョンが起きることが期待でき、また治療中の妊娠に対する影響を考慮して、基本的には経過観察が行われます。

しかし数ヵ月間の経過観察を行っても、セロコンバージョンが起きず、肝炎が活動性である場合は治療が検討されます。

 治療法としては、インターフェロン療法、ステロイドリバウンド療法が行われます。
 エンテカビルやラミブジンなどの内服の抗ウイルス剤はウイルスそのものを死滅させる薬ではなく、ウイルスが増えるのを抑えておく薬ですので、中止をする時期を決めるのが困難です。そのため内服を始めると、長期間服用する必要が生じることが多くなります。
 そこで、エンテカビル、ラミブジンは胎児への影響が懸念されているため、妊娠(を望む)可能性のあるこの年代ではなるべく使用を避けます。

 またラミブジン治療を長期間行うと、ラミブジンの効かないウイルス(ラミブジン耐性株)の出現が問題となるため、急性増悪による肝予備能の低下、重症あるいは劇症肝炎の場合を除きなるべく使用を控えます。

 35歳未満でHBe抗原陰性(-)ならびに肝機能に特別な異常がなければ、経過観察を続けます。

2.B型慢性肝炎、35歳以上の場合

セロコンバージョンが起こる可能性が低く、肝硬変へ進行する可能性が高い場合、エンテカビルあるいはラミブジン治療を行い、肝機能の正常化、HBV増殖抑制を目指し、肝硬変、肝臓癌への進行を阻止します。

しかし、ラミブジン治療を長期間行うと、ラミブジン耐性株が高頻度に出現し肝炎が再び起きる事例が多く、その場合にはアデホビル治療の追加、あるいはエンテカビル治療への変更が検討されます。

 エンテカビルの抗ウイルス作用は高く、ラミブジンを1とすると、約1,500という薬理試験の結果が得られています。エンテカビルの効かないウイルス(エンテカビル耐性株)の出現も低いとされています。また、ラミブジン耐性株に対しても効果があります。

当クリニックでのB型慢性肝炎の治療

B型慢性肝炎の治療は最近、進歩しつつあります。

当クリニックでは、患者さんの御年齢、血液検査の結果や腹部超音波検査などの結果を検討し、

  1. 定期的な診察・血液検査(腫瘍マーカーを含む)・腹部超音波検査などによる経過観察
  2. 上記経過観察検査に加え、肝庇護療法:(肝臓を守る薬剤)の内服・注射(ウルソ、グリチロン、強力ネオミノファーゲンC注)
  3. 抗ウイルス療法:抗ウイルス薬の内服(エンテカビル(バラクルード)、ゼフィックス(ラミブジン)、ヘプセラ(アデフォビル))
  4. インターフェロン治療

などを厚生労働省のガイドラインに準じて、患者さんと相談のうえ、受けていただいております。


厚生労働省のガイドライン


  1. 2009年B型慢性肝炎治療ガイドライン
  2. 2008年B型慢性肝炎治療ガイドライン(35歳未満)
  3. 2008年B型慢性肝炎治療ガイドライン(35歳以上)
  4. 2008年B型慢性肝炎治療ガイドライン(ラミブジン内服中の方)
  5. 2008年B型慢性肝炎治療ガイドライン(補足1)
  6. 2008年B型慢性肝炎治療ガイドライン(補足2)
  7. 2007年B型慢性肝炎治療ガイドライン

治療対象は、血清ALT値30IU/L以上で:
HBe抗原陽性は、HBV DNA量5 log copies/mL以上
HBe抗原陰性は、4log copies/mL以上

HBVDNA量:7 log copies/mL以上
e抗原陽性
①インターフェロン(IFN)長期注射治療(3ヵ月以上)
②エンテカビル(バラクルード)内服
e抗原陰性
①経過観察
②インターフェロン(IFN)長期注射治療(3ヵ月以上)あるいはエンテカビル(バラクルード)内服
HBVDNA量:7 log copies/mL未満
e抗原陽性
IFN長期投与(3ヵ月以上)
e抗原陰性
経過観察
(F2以上の肝線維化進行例にはインターフェロン(IFN),エンテカビル(バラクルード)内服)

治療対象は、ALT(GPT)≧30IU/Lで:
HBe抗原陽性は、HBV DNA量5 log copies/mL以上
HBe抗原陰性は、4log copies/mL以上

HBVDNA量: 7 log copies/mL以上
e抗原陽性
①エンテカビル(バラクルード)内服
②エンテカビル(バラクルード)内服+IFN長期注射治療(3ヵ月以上)
e抗原陰性
エンテカビル(バラクルード)内服
HBVDNA量: 7 log copies/mL未満
e抗原陽性
①エンテカビル(バラクルード)内服
②IFN長期投与(3ヵ月以上)
e抗原陰性
エンテカビル(バラクルード)内服
注意
  1. HIVを合併している症例では、エンテカビル(バラクルード)の使用によりHIV耐性ウイルスが出現する可能性があるため、エンテカビル(バラクルード)は使用できない。
  2. HBVDNA量が低値でALT値が正常の例であっても、免疫抑制作用のある薬剤や抗がん剤投与時にはHBV DNA量が上昇して高度の肝障害をきたすことがあるため注意が必要である
    (免疫抑制・化学療法により発症するB型肝炎に対する診療ガイドライン参照)(後日掲載します:早坂)。